Gestaltterapin i världen befinner sig i konstant utveckling, vilket ingick i Fritz Perls vision för den terapiform han introducerade på 1950-talet i USA. Det mycket direkta arbetssätt som Perls och hans fru Laura presenterade för en entusiatisk terapivärld, var menat att omvandlas i samklang med den person som integrerade den nya kunskapen. Den enskilde terapeutens ”stil” utgår från dennes personlighet och livserfarenheter, med det gestaltiska arbetssättets teori och praktik som verktyg för att ledsaga klienten till medvetenhet om sig själv och sina utvecklingshindrande mönster.
Den här förutsättningen gällde förstås också när gestaltterapin började spridas till andra kulturer. Dess skandinaviska profil har utmejslats under snart 35 år.
   Så, när vi idag står mitt i en förändring kring gestaltterapins legitimitet i Sverige, är det bara en fortsatt process av ”samskapande” i kontakten med den övriga svenska terapivärlden.

Att ta steget vidare

Genomgripande social förändring innebär en omvärdering av viktiga delar av vår identitet och som en överlevnadsreflex vaknar lätt en ovilja att förändras till liv. Basala frågor som ställts under framväxten av vår identitet väcks pånytt; ”Vem är jag?”, ”Vart hör jag?””, ”Får jag vara med som den jag är?”.
   För ett fördjupat perspektiv på dessa frågor inviterade jag Barry Karlsson, neuropsykolog i Uppsala, Ia Mårtensson-Astvik, leg.psykoterapeut, dipl.gestaltterapeut och programansvarig på Gestalt-Akademins terapeututbildning och Jojo Tuulikki Oinonen, dipl.gestaltterapeut och ordförande i SAG, Sveriges Auktoriserade Gestaltterapeuter, till ett gruppsamtal.

Först lite bakgrund:
Det har under det senaste decenniet kommit ny psykologisk forskning som på olika sätt ger stöd åt ett gestaltterapeutiskt förhållningssätt. Den första rapporten kom på 1990-talet från Daniel Stern i USA, som studerat det tidiga samspelet mellan mor och barn. Stern visar här hur Martin Bubers sentens ”I dig blir jag till” stämmer med verkligheten och därmed bekräftar betydelsen av gestaltterapins fokus på ”det relationella”.
   Även neuropsykologins upptäckt av så kallade spegelneuron är en sådan bekräftelse, där gestaltterapins mellanmänskliga ”fält av samskapande” är precis vad dessa spegelneuron har funktionen att skapa.
   Med sådan vetenskaplig bekräftelse borde det vara självklart att gestaltterapin, och andra terapiskolor som har sin bas i ett relationellt perspektiv, har en plats bland de av vårdetablissemanget godkända terapiformerna i Sverige. Nu är det inte så.
   Problemet är att ett relationellt perspektiv måste bevisas ha god effekt, genom kvantitativa forskningsstudier av processer som i ett gestaltiskt perspektiv anses ”kvantitativt omätbara”.
   Under vårt gruppsamtal diskuterade vi gestaltterapins möjligheter att, trots allt, svara an på dessa krav på mätbarhet. Dessutom tittade vi närmare på en del av våra kollektiva reaktionsmönster mot en förändring av vårt synsätt när det gäller forskning. Mekanismer som gäller även på en individuell nivå.

Gruppsamtalet

Barry Karlsson återkommer under samtalet med en uppmuntran att göra fler forskningsstudier inom gestaltvärlden, för att bättre göra oss gällande på terapiområdet:

Det jag ser är att man inte använder den rika forskningsbas som gestaltterapin vilar på. Ni har en guldgruva av observationer att ösa ur, som jag tycker det är så synd att ni inte använder. Det första jag tänker på är urskiljningsinstrumentet Figur-Bakgrund.
Om man tittar på den dokumentation man åstadkommer inom KBT är det min uppfattning att man inom Gestalt kan göra minst lika bra observationer med era instrument, utifrån minst lika bra teoretiska grunder.

Jojo Tuulikki Oinonen håller med Barry och berättar att hon arbetar för en större öppenhet inom gestaltfältet för ny forskning och en tydligare dialog med omvärlden kring vad som krävs för att visa vår legitimitet:

Jag brinner för frågor som: Hur kan vi lära av varann, utan att förlora vår identitet och integritet? Jag tycker det är viktigt att ständigt hålla den frågan levande och jag tror vi behöver vara mer öppna för att ”tugga” våra uppfattningar och introjekt och pröva om det ändå finns bra saker i det vi annars helt avvisar. Att ta ställning och välja vad jag spottar ut och vad jag integrerar.
   Jag skulle naturligtvis önska att alla terapiskolor kunde ha den här öppenheten, så att det blev ett givande och tagande för att utveckla det man arbetar med.

Att Jojo menar allvar visar hon med sitt genomtänkta remissvar till regeringens förslag på ett register för alternativa och komplementära behandlingsformer, som sannolikt kommer att bli verklighet framöver.

Ia Mårtensson-Astvik berättar om de senaste årens uppstramning inom Gestalt-Akademin, när det gäller att ta in ny kunskap från aktuell forskning som stödjer Gestalt; såsom traumaforskning, diagnostik, affekt- och anknytningsteori. Ia kommer under våren att hålla föredrag på både socionom- och psykologutbildningarna i Stockholm, liksom på Psykoterapidagarna i Uppsala, där hon kommer att sätta in gestaltterapin i sitt moderna sammanhang. Hon säger såhär:

Gestaltterapin är inte längre någon marginaliserad terapiform, som vi kan ha uppfattats som på 1970-talet då Walter Kempler härjade i Sverige. Vi ligger i stället mitt i fältet av modern psykoterapi; vi är en relationell terapiform och alla våra rötter – som existentialismen, fältteorin och gestaltpsykologin – går att föra in i det som sker i psykoterapifältet nu. Sådant som vi alltså redan har med oss, sedan 1950-talet och ännu längre tillbaka.
   Vi behöver dock stiga ut och beskriva vad vi gör och ge detta ett språk som visar på sambanden med aktuell forskning och psykoterapeutisk utveckling.

Att gestaltterapin som terapeutisk metod har stöd i aktuell vetenskap är förstås glädjande, men vad är bakgrunden till att gestaltterapeuter inte har ägnat något större intresse för egen forskning som kan ge evidens åt vårt arbete, när nu gestaltteorin har en så rik forskningstradition som Barry Karlsson pekar på?
   Det är i den här brännpunkten rubriken ”Att ta steget vidare” blir intressant. Det som framför allt krävs för detta steg är, enligt Barry, en uppstramning av formerna för hur vi studerar och dokumenterar vårt arbete. Så här säger Barry:

Jag har läst några av uppsatserna som finns på Gestalt-Akademins websida och många av dem är ju riktigt intressanta! Men de flesta skulle behöva stramas upp ordentligt på ett metodologiskt plan. Det handlar nog mest om att få en metodologisk skolning när det gäller upplägget av en studie, liksom att handledarna skulle behöva kräva lite mera av sina studenter.
   Jag har ju kommit att bli naturvetenskapligt inriktad och med det perspektivet tycker jag att många av uppsatserna är rätt så ”blommiga”. Man får läsa ganska länge innan man kommer till kärnan och då är det ändå rätt osäkert om det handlar om en egen upplevelse eller om det man har kommit fram till har någon större allmängiltighet.

Jojo Tuulikki Oinonen har ett historiskt perspektiv på ”blommigheten”:

Jag tänker på att Fritz Perls bara är två generationer bort, i min matris av lärande. En del av mitt lärande är att rensa i det som inte är verksamt eller har relevans idag. Gestaltterapin föddes ju i en tid då det fanns behov av att trotsa etablissemanget i den psykologiska världen – en slags anarkistisk värdegrund i relation till samhället. Och om man hänger kvar i den värdegrunden blir det svårt att öppna sig för den kunskap som finns omkring oss, inte minst i den etablerade psykologiska forskningen.
   Och från flera håll framförs nu benämningen ”den moderna gestaltpsykoterapin”; en större öppenhet mot omvärlden, jämfört med fasthållandet vid en slags proteströrelse mot det som ses som ”etablissemanget”.

Det här är en intressant beskrivning, som dock kräver ett förklarande tillägg:
   Det finns hos väldigt många gestaltterapeuter starka skäl bakom valet av en gestaltisk arbetsform. Till dessa hör ett intresse för det relationella, processen och känslorna bakom symptomen och mera av en helhetssyn än fokus på specifika symptom hos människan. Allt detta är företeelser som är svåra, för att inte säga meningslösa, att studera som annat än fenomen i ett visst sammanhang. Det vill säga svåra att objektifiera och mäta.
   Kärnan i vårt fundament är ”det som sker emellan oss” vilket har med sammanhanget att göra och därmed omöjligt att upprepa.
Barry inflikar dock att det här inte förminskar behovet av dokumentation och att den måste vara stringent, eller att man kan mäta effekter av modeller av bemötande som beskrivs alltmer förfinat.
   Sådana studier har faktiskt gjorts; gestaltterapeuten Ingrid Karhu genomförde 2007 en kvantitativ studie av effekten för personer med identifierad depression, efter genomgången gestaltterapi i grupp. Hon kunde visa på klar förbättring hos dessa personer.
   Även gestaltterapeuten Britt Bragée visade i sin doktorsavhandling 2009 prov på en korsbefruktning av fenomenologiska och kvantitativa forskningsmetoder. Barry igen:

Enligt forskaren Bengt-Åke Armelius faller en del av en terapi inom det han kallar ”ospecifika” komponenter, dvs oavsett metod så arbetar alla terapeuter med en relation, ett möte mellan individer och i en kontext – och Armelius hävdar att många av dessa ospecifika komponenter är de som också är terapeutiskt verksamma. Därtill kommer specifika interventioner (d.v.s sådant som är kännetecknande för en viss metod, t.ex något psykopedagogiskt KBT-program eller den medvetna närvaron och varseblivningen i en här-och-nu-relation).

Vad innebär det då, på en mer allmängiltig nivå att ”ta steget vidare”?

Identitet, skam och ”det relationella”

En identitet är något som vi egentligen inte finner som en sluten enhet inom oss, utan snarare som en fritt flytande idé om vem jag är och alltså något jag saknar direkt kontroll över. Idén är resultatet av det ”fält av relationer” som jag kallar mitt liv. Det är alltså emotionellt laddade förbindelser med representationer av allt som är och har varit betydelsefullt för mig; personer, händelser, grupperingar och föremål som jag har investerat mig själv i utifrån mitt intresse eller t.o.m. avsky för dem. Ju större laddning de ”objekt” som trådarna går till har för mig, desto större del har de i min identitet. Det här är det ”relationella fält” som är aktiverat i allt relaterande – på gott och ont.
Det diskussionen kring gestaltterapins utvecklingssteg har visat är att en genomgripande förändring är förenad med en blandning av positiva drivkrafter och inre motstånd mot att lämna något tryggt och invant.
   I det här fallet innebär den historiska motviljan mot anpassning till ett förutsatt stelbent etablissemang ett fasthållande av en ståndpunkt som är rotad i vår identitet som gestaltutövare. Så länge vi sluter oss för en dialog med omvärlden kring vad kraven på evidens handlar om – och vägrar förhandla om vår position – sitter vi fast i vårt hörn av motvilja mot ett tänkt etablissemang.
   Och det som håller oss fast är vår ”kulturella identitet”.
”Steget vidare” handlar då om att bli medveten om vad jag sitter fast i; vad jag identifierar mig med. Genom att involvera yttervärlden i mitt dilemma och föra en dialog med andra som är villiga att spegla min situation utifrån sina perspektiv, skapar jag en vidare bild av både risker och möjligheter och jag har större frihet att välja.
I den här processen befinner jag mig i ”det relationella fältet”.

Samskapande

Barry undrar om det fältet är samma sak som överföring – motöverföring?
   Ia Mårtensson Astvik svarar:

Begreppet överföring–motöverföring bygger på en en-personspsykologi och Gestalt utgår från ett relationspsykologiskt perspektiv. I gestaltterapi pratar vi i stället om samskapande av det fält vi bägge har del i – och de fenomen som uppstår i det fältet omfattar också mina egna upplevelser i kontakten mellan oss.
   På senare år har ju ett psykologiskt område utvecklats som kallas ”relationell terapi” och gestaltterapin kan sägas befinna sig inom det fältet.
   Så man kan inte prata om överföring och motöverföring i ett relationellt perspektiv, utan snarare i förhållande till ett slags ”mellanområde” – något som Winnicott formulerade – där vi upplever varandra även på nivåer som vi inte uttalar. Och det är detta samskapande vi utforskar i gestaltterapin, där jag som terapeut inte sitter med hela sanningen, utan måste vända mig till klienten i förtroende och fråga om vad som pågår.

I mellanområdet sker väldigt mycket ”under ytan”, på ett kroppsligt plan.
Jojo beskriver den djupt nedärvda mekanism vi kallar ”skam”:

Skam är till för att reglera oss i en relation och på så sätt frisk, sund, vettig och bra att ha, men bara väldigt obehaglig att uppleva.
   Enligt Tomkins, och även Kaufman, aktiveras skammen när vi är i kontakt med vårt intresse eller vår glädje och en sund regleringsmekanism som finns i bakgrunden, aktiverad, redo att kicka in om den skulle behövas i relationen. Och då hjälper den oss att bryta kontakten med den andre, även om upplevelsen av skam är obehaglig.
Och det är där kontaktgränsen kommer in; mitt uttryck för glädje kanske tar sig över dina gränser eller tvärtom. Någon som inte ger något gensvar när jag i min glädje tar kontakt eller visar mitt intresse, väcker min skam (som får mig att dra mig tillbaka) och så börjar ”självet vakta självet” och kanske kritisera: ”det borde jag ju fatta att hon/han inte kan vara intresserad av mig…” vilket är väldigt plågsamt.
   Men när skammen har blivit till en fiende för oss, så kan vi inte särskilja detta längre. Skammen och teorin kring den går inte att förstå enskilt; den är tätt sammankopplad med affektteorin och även anknytningsteorin. Kvaliteten på samspelet i relationen blir alltså avgörande för om skammen introjiceras (sväljs) eller utvecklas till en naturlig social funktion.
   Att vi så sällan talar om skammen är en mänsklig paradox: Vi skäms över att vi skäms, helt enkelt.

Att skammen är en normal företeelse i allt relaterande menar Barry är något evolutionärt:

Man kan se att sådana företeelser som skam och skuld har en evolutionär komponent; något som har utvecklats inom oss under mänsklighetens gång, som en del av det sociala samspelet.
   I Tomkins affektteori är ju skammen central. Tomkin menade att affekterna utvecklas kronologiskt, på samma sätt hos alla, oavsett om du är kines, amerikan eller svensk. Däremot kan vissa affekter förstärkas genom kulturell påverkan, något som t.ex. Eric H. Ericson har påpekat.
   Men oavsett detta finns den här evolutionära aspekten, som är inbyggd i vår känslomässiga struktur.

Jojo menar att det finns flera sätt att hantera den naturliga skammen:

Skammen är så obehaglig att stå ut med att den ofta ”allierar” sig med en annan känsla – oftast ilska eller sorg – som är mera hanterbar. Det utvecklas ofta till ett repetitivt mönster där jag skyddar mig med ilska eller sorg i stället för att komma i kontakt med min känsla av värdelöshet eller sårbarhet.

Ett uttryck för att skydda sig mot skam med hjälp av aggressivitet är att vara ”skamlös”; d.v.s. en brist på känslighet för andras gränser och integritet. Och, för all del, också sina egna gränser, där man går så långt att det blir självdestruktivt. Man brukar använda talesättet ”att gå över lik” när någon genomdriver sina syften utan hänsyn till andras behov eller intressen. Ett annat är ”har du ingen skam i kroppen?”, som ett gensvar på någon som inte har respekterat en gräns.
   Processen att lämna något invant – som jag länge har identifierat mig med – och söka mig till något nytt och outforskat, väcker sålunda känslor av osäkerhet, sårbarhet och skam. ”Duger jag till detta?”, ”Tänk om jag blir avslöjad och alla mina brister synliga?” etc.
   Vi kommer här tillbaka till identitetsskapandets grundläggande frågeställningar, ”Vem är jag?”, ”Var hör jag hemma?”, ”Får jag vara med som jag är eller måste jag anpassa mig?”.
   ”Att komma vidare” innebär alltså att våga röra mig vidare trots det inre tillstånd av osäkerhet som är naturligt vid ett uppbrott och en förändringsprocess mot något nytt, ovisst.
   Gestaltterapivärldens förändring i riktning mot en tydligare dialog med omvärlden fortgår – och den här artikeln få väl sägas vara ett inslag i det arbetet.

– Lars Berg